Информация о здоровье и добровольное согласие гостя
Private Russian Bath · Московская область, Ленинский район, д. Жабкино, ул. Редочная, 4/1
Форма заполняется и подписывается каждым гостем лично на месте перед визитом. Для гостей младше 18 лет форму заполняет и подписывает родитель или законный представитель.
1. Сведения о госте
2. Состояние здоровья
Отметьте «Да» или «Нет» в каждой строке. Если хотя бы на один вопрос ответ «Да», сообщите об этом мастеру до начала визита. Перечень не исчерпывающий: при любых сомнениях проконсультируйтесь с врачом.
| № | Вопрос | Да | Нет |
|---|---|---|---|
| 1 | Есть ли у вас сегодня повышенная температура, озноб, слабость или другое недомогание? | ||
| 2 | Есть ли заболевания сердца и сосудов (гипертония, аритмия, инфаркт или инсульт в прошлом, тромбоз, выраженное варикозное расширение вен)? | ||
| 3 | Бывают ли у вас скачки давления, головокружения или обмороки? | ||
| 4 | Есть ли эпилепсия или судорожные состояния? | ||
| 5 | Беременны ли вы? | ||
| 6 | Есть ли сахарный диабет или другие эндокринные заболевания? | ||
| 7 | Есть ли астма, хронические заболевания лёгких или затруднённое дыхание? | ||
| 8 | Есть ли заболевания почек, печени, желчного пузыря? | ||
| 9 | Есть ли онкологическое заболевание сейчас или в прошлом? | ||
| 10 | Есть ли острое инфекционное, простудное или воспалительное заболевание? | ||
| 11 | Есть ли кожные заболевания, открытые раны, ожоги или свежие швы? | ||
| 12 | Были ли операции или травмы за последние 3 месяца? | ||
| 13 | Принимаете ли вы лекарства, влияющие на давление, сосуды или свёртываемость крови? | ||
| 14 | Есть ли аллергия на травы, мёд, прополис, эфирные масла, цитрусовые или продукты? Укажите: ______________ | ||
| 15 | Употребляли ли вы сегодня алкоголь или другие одурманивающие вещества? | ||
| 16 | Есть ли другие особенности здоровья, о которых должен знать мастер? Укажите: ______________ |
3. Подтверждение и добровольное согласие
Подписывая эту форму, я подтверждаю, что:
- Сведения, указанные выше, достоверны. Если моё самочувствие ухудшится до или во время визита, я сразу сообщу об этом мастеру.
- Сегодня я чувствую себя хорошо. Программу и процедуры я выбрал(а) самостоятельно и добровольно, мастер ответил на мои вопросы.
- Мне понятно, что банные процедуры не являются медицинской услугой и не заменяют лечение, а мастера не дают медицинских рекомендаций.
- Я понимаю возможные риски: высокая температура и влажность, контрастные процедуры (купель, чан), скользкие поверхности. Я обязуюсь соблюдать рекомендации мастеров и правила безопасности.
- Я могу в любой момент остановить процедуру или отказаться от неё. Мастер вправе остановить процедуру или отказать в ней, если видит риск для моего здоровья.
- Я ознакомлен(а) с правилами посещения, размещёнными на сайте и озвученными мастером. В Дубе мы не употребляем алкоголь и не курим.
- Если со мной пришли дети, я отвечаю за них и не оставляю их без присмотра на время процедур.
4. Согласие на обработку персональных данных
Оператор: (наименование организации или ФИО индивидуального предпринимателя, ИНН).
Я даю согласие оператору на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, телефон, а также сведения о состоянии здоровья, указанные в этой форме. Цель: организация и безопасное проведение моего визита. Согласие действует до и может быть отозвано письменным заявлением в любой момент.
Отдельное согласие, не обязательное для визита:
Я согласен(на) получать информационные и рекламные сообщения от Дуба по телефону, в WhatsApp или Telegram. Я могу отказаться от рассылки в любой момент.
5. Подписи
| Кто подписывает | ФИО | Подпись | Дата |
|---|---|---|---|
| Гость | дд / мм / гггг | ||
| Родитель или законный представитель (если гостю нет 18 лет) | дд / мм / гггг | ||
| Сотрудник, принявший форму | дд / мм / гггг |